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病例

昨晚接诊一名44岁非裔美国妇女，肥胖，胃食管返流病(gastroesophagealrefluxdisease，GERD)，哮喘及吸烟史，3年前因宫外孕行右侧卵巢切除术。主诉：突然胸闷，呼吸困难。阳性体征：氧饱和度90%，BP：/mmHg，HR：次/分，肺：喘鸣音，下肢：水肿2+。家里用药：Albuterol(沙丁胺醇)。那么，问题来了......病人直接送到了我院的普通急诊室，请问：1.诊断及鉴别诊断？2.处理方案？讨论人物介绍李成付-圣路易斯-华盛顿大学麻醉系，产科麻醉资深主治医师，骨科/整形外科/创伤外科麻醉临床主任蔡雁-哈尔滨医院产科主任范琦慧-浙江医院妇产科主任张运宏-美国圣路易斯麻醉Associates产科麻醉医生陈凯-美国威斯康星北极光医疗集团密尔沃基西奈医学中心母胎医学专科医生黄建宏-美国中佛罗里达大学麻醉学助理教授张桂欣-唐山市妇幼保健院产科副主任医师龙伟-南京市妇幼保健院产科副主任医师蔡雁.

李成付患者是孕妇吗？李成付.我不告诉你“是”或者“不是”。蔡雁.那怎么讨论？兵分两路，一路孕，另一路非孕？李成付.

蔡雁好主意！病人到急诊室了，开始问病史、检查病人呗。蔡雁.

李成付明白了。病史：既往病史(高血压、心脏病、肺病如哮喘、血栓性疾病、过敏性疾病、肾病等等)，相关用药史，既往月经，末次月经，尿妊娠试纸结果？有无感冒、发热、咳嗽、咳痰等症状？范琦慧.先做紧急对症处理：面罩给氧、静脉给药降压、气道平滑肌舒张药物雾化，等等；必要时呼吸机辅助通气。同时，行相关辅助检查。李成付.

蔡雁只有哮喘，吸烟，肥胖。过去3年月经从未规律过。无感冒，咳嗽。其他为阴性结果。李成付.

范琦慧嗯，作紧急对症处理了，包括面罩给氧及静脉给药降压。范琦慧.

李成付不知氧饱和度是否改善了？尽快查血气和其他血液指标。双下肢水肿对称吗？蔡雁.对症处理同时，辅助检查如下：心电图，心脏超声，床旁胸片；化验血糖、血脂、肝肾功能、心肌酶谱、D-二聚体等。张运宏.鉴别诊断：哮喘急性发作，高血压危象，急性心衰，肺栓塞，子痫前期(如果怀孕的话)。李成付.

蔡雁够多的。检查结果：1.心电图：窦性室速，左心肥大，T波倒置；2.超声心动：基本正常。张运宏.β–hCG？胸部X光检查呢？蔡雁.阴道超声是否发现妊娠？李成付.

范琦慧给氧前血气7.5/30/56，给氧后病人呼吸困难症状有改善。双下肢水肿对称。李成付.D-二聚体正常范围，心肌酶略升高。李成付.胸透：双肺底轻度不张。心脏大小正常。可见肠道移位至左侧腹部。无气胸。李成付.还未做阴道超声及尿妊娠试验。李成付.胸部CT排除肺栓塞。范琦慧.肠道移位？右侧有什么呢？腹部超声做了吗？感觉像侦探推理。范琦慧.这个病人存在呼衰。李成付.谢谢你的穷追不舍！腹部X线：腹腔内无自由气体，但见到具有胎儿骨结构的妊娠子宫！李成付.做B超确定为28周！李成付.经处理后，病人血压降至/80mmHg，氧饱和度%，宫颈开4cm，昨晚10点行连续硬膜外麻醉无痛分娩。今晨5点因胎心迟发性减速，行剖宫产。婴儿插管，温箱送到NICU，现母婴平安。李成付.英文部分病历，见下图1,2：图1图2李成付.小结：患者不知道自己已怀孕28周，以突然胸闷、呼吸困难等肺水肿表现入急诊室，最后确诊为子痫前期。急诊处理：面罩给氧，硫酸镁，静脉给拉贝洛尔，等等。范琦慧.主要是因为既往月经不规律，以为停经是月经紊乱的关系，估计是低收入人群。再次感谢分享病例！李成付.对，低收入人群。嗯，还有肥胖这个因素。陈凯.

李成付好病例。能不能再多给点资料分享一下。怀孕这项在不在你们一开始的鉴别诊断里？你们是怎么排查的？李成付.

陈凯她是以主诉“突然胸闷、呼吸困难”转入我院普通急诊室的，当时没有分诊到产科。李成付.

陈凯所以妊娠并未列在急诊室的鉴别诊断里。李成付.尤其是她月经不规律已3~4年，肥胖，低收入人群，估计也没有家庭医生。李成付.因为患者主诉“突然胸闷、呼吸困难”，加之在急诊室突发高血压危象，因此急诊医生首先考虑排除哮喘急性发作、肺栓塞、心肌梗死等重症，并给予了对症处理，例如给氧、沙丁胺醇雾化吸入、拉贝洛尔静脉滴注。辅助检查包括：胸透、心电图、超声心动、胸部CT(除外肺栓塞)、基本的血液学检查包括血常规、血生化(8项)、肌钙蛋白-I、D-二聚体，等等。黄建宏.现在许多急诊室接诊育龄女性患者时，已将妊娠检测列为常规检查项目。因为简单易行，而且直接采尿样就可以做了。李成付.

陈凯不要见外，有问题随便问。李成付.

黄建宏尽管作为麻醉科医生，我们常规做(妊娠尿检)。但碰上像这位主诉突发胸闷及呼吸困难的病人，还是应该先排除上述心、肺源性疾病，对不对？谢谢评论。张桂欣.

陈凯陈老师您看，我也尽顾着追查妊娠这条思路了，是不是因为自己是产科医生，所以比较“单线程”？成付老师是麻醉科医生，不同专业，看得更全局，更通透？陈凯.

张桂欣这样的讨论很有意思，我自己也得到了一个启发，就是我们应该是立体的、多元的、综合性的医学思维，而不是仅仅立足于产科的、单一的线性思维。如果一定要区分不同科室的思维模式的话，产科医生应该同时具备内、外、妇、儿等多学科的综合思维，因为这些科室的病症产科医生都会遇到。我猜成付老师提出这个很有趣的病例，就是要启发大家，今后遇到这样的病例，我们应该怎么样全面考虑。前面麻醉科的张运宏医生已经在他的鉴别诊断中列出了子痫。在学习了这样一个差点误诊、漏诊病例后，我想我们也可以讨论一下，今后遇到临床妇产科急症患者应如何更有效地诊断和处理。因为回头看，这个病人有子痫发作、卒中、胎盘早剥、胎儿死亡的可能。妄自猜测李成付医生的想法，不知是否正确，莫怪。个人观念，供参考。李成付.

陈凯高见！解说到位，你更清晰地表达了我今天把这个病例放在这里讨论的初衷。今天早上做剖宫产时也与产科主治医生探讨了这个很有意义的病例，我们一致同意将该病例提供给大家讨论。若此病人去妇产科看急诊，或者同时有上腹痛(如HELLP综合征)，应该更容易诊断些。如果这个群不是围产医学群，又会出现什么情况？当然，生活是没有“如果”的。再次感谢陈凯医生！龙伟.

李成付谢谢您的分享，如果一开始就知道是孕妇，可能会很快想到先兆子痫。但是这是在急诊，没那么多如果了，很有可能患者连病史都提供不全呢，就怕医生想不到～学习了！李成付.

龙伟你说得很对！如果知道是孕妇，大家都会容易想到是肺栓塞或者子痫前期导致的呼吸困难，但是病人以主诉哮喘、呼吸困难入院，加上既往月经无规律、哮喘病史、肥胖、低收入人群等各种因素，至少一开始普通急诊室没有将妊娠列入鉴别诊断。龙伟.一点拙见：初接触这个病例，脑子里闪过很多疾病，哮喘病史，胸闷、呼吸困难、氧饱和度下降，会考虑哮喘急性发作，病人于家中已用沙丁胺醇，似乎无好转；再仔细看看，高龄、肥胖均是子痫前期的高危因素，高血压、水肿是常见症状，加上心率快、呼吸困难，会考虑是否妊娠期高血压疾病引起的心力衰竭、肺水肿；这个时候，排查是否妊娠成为关键。事实上，遇见这样月经不规律的育龄女性，训练有素的妇产科医生一般会在第一时间进行鉴别诊断，方法很简单，尿HCG、腹部超声或阴道超声。End供稿：李成付-圣路易斯-华盛顿大学麻醉系，产科麻醉资深主治医师，骨科/整形外科/创伤外科麻醉临床主任审稿：唐琳-医学博士主审：胡灵群医生图片来自网络编辑：杨老汉在西安特别感谢“无痛分娩中国行”战略合作伙伴1文章为“无痛分娩中国行”原创作品，版权所有。2欢迎转载，但请标明出处和作者姓名，并







































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