刘畅博士谈隆胸手术及操作方法

专业擅长：

?乳房整形美容；

?自体脂肪移植；

?眼、鼻等面部综合手术；

?瘢痕等整形修复手术；

当今隆胸手术的理念它已经不单纯的是把假体放入，而是对于当前隆胸的理念就更加重视术前的教育，手术设计要更加合理，手术要更加精进，进行隆胸手术的操作减少术中的出血以及减少术后的恢复期。

我们首先看一下特贝茨在《特贝茨隆乳术》书中特别强调了术前拍摄的重要性，一般都是正侧位，45度以及90度，但是很少有挤压胸部，后面增加的照片强调了乳房的手感及动态感。

那么其次在拍完术前照片后，对胸部进行术前设计，可以看一下，这是一个患者我们在术前对她进行乳房的测量，包括乳头到胸骨上凹的间距，乳头基底的宽度，乳头到胸骨中线的距离，下皱襞的长度，以及预期设想的填埋的假体的大小，以及预期的乳房下皱襞臂的位置。

详细标志了这些数据，那么对于以后术中的操作具有很重要的意义。

隆乳手术五大关键因素：

1.假体植入层次

2.假体大小（重量）

3.假体种类，形状，尺寸

4.基于假体宽度确定乳房下皱襞理想位置

5.切口位置

这五点的顺序依次是根据它们的重要性来排的。

那么其中最重要也就是最优先考虑的就是最佳的软组织覆盖度，另外其次就是随着时间的推移，因为假体的体积或者重量它会对于软组织以及周围组织产生一定的作用，它有可能会出现组织的过度延伸、变薄，或者是可以见到触摸到乳房假体的边缘，并且出现明显的牵拉的皱褶或者萎缩。

在假体的选择方面曲琦老师应该会有相应的术前的测量课件，那么今天主要分享的是手术操作的过程。

我们先看一下，要考虑的手术过程当中我们假体植入的这些层次，我们大家都知道，比较常见的，分别是有乳腺后间隙，胸筋膜下间隙，以及部分胸大肌后间隙，以及双平面隆胸，以及全胸肌下。

其中我们重点介绍下双平面隆胸：

双平面隆胸也就是在假体部分在胸大肌后面，部分在腺体的后面，假体同时接触的是胸大肌和乳腺这两个平面。

大家可以看下示意图：

双平面的适应症：其中适用于所有的平胸，小乳症，乳房轻度下垂；其次乳腺上棘厚度如果大于2个厘米，就可以做乳腺后或者筋膜后的层次，如果小于2个厘米，那么双平面或者传统的胸大肌后的层次，就非常的适合，那么如果乳房下皱襞的厚度如果大于0.5个厘米，更建议做双平面，如果小于0.5个厘米，就推荐传统的胸大肌后层次了。

双平面手术是通过切断了下皱襞出的胸大肌，胸大肌对于假体它的压力也就得到释放，使得乳房下棘的形态更加的饱满，避免了假体的上移，对于乳房轻度下垂的患者，由于假体直接接触了乳腺，从而实现了假体对于乳腺的这个推顶的作用，矫正了下垂的现象。

这张幻灯片特别清楚的区分了一二三级双平面的手术方法，我们可以看到胸大肌的断端向上剥离的层次，2型和3型一个双平面的胸大肌的断端，一个是接近乳头乳晕的位置，另外一个是在乳头乳晕的位置偏上。

在这张幻灯片里区总结了一二三型双平面的临床适应症以及指标的指症。

双平面技术需要注意的注意事项：在乳房下皱襞厚度小于0.5个厘米的患者，不适合做双平面，只能做传统的胸大肌下，另外就是禁止切断胸骨缘胸大肌的附着点，否则就会造成没有办法修复的机型，其次是根据需要尽量的减少胸大肌下棘的切断，尽量多的增加假体的覆盖。

其次双平面技术通过腋下、乳晕、乳房、下皱襞都是可以实施的。

腋下入路做腋下双平面是比较推荐的，因为腋下入路做2型和3型双平面的时候需要做剥离，这个相对来说是比较困难的。

这几张幻灯片分别讲了腋窝入路、乳晕入路以及下皱襞入路优缺点，国外运用下皱襞因为人种的不一样，瘢痕不明显，因为亚洲人瘢痕的问题所以腋下入路和乳晕入路运用的比较多。

首先我们介绍下腋窝的入路：在腋窝入路的相关的解剖当中，最关键的原则就是在胸大肌外侧切开胸肌膜或者是筋膜的时候，不管是进入筋膜下或者是胸大肌间隙，一定要避开解剖前它后面腋窝脂肪垫的结构。

那么在前期我们设计好了假体的大小以及手术的入路以后，我们需要设计手术的切口的位置。

一般是在腋窝顶部在腋窝皱襞平行或者在它的内侧，一般切口的长度在4-5个公分。

另外在术中消完毒以后，手术开始之前，我们要乳头贴膜，这样护着乳头以及保持乳头的清洁。

我们在做手术之前，画好线消完毒以后，在进行切口前，要对术前隆乳区进行一个麻醉，隆乳区主要注射了五百毫升的盐水，配比30毫升的氯多，10毫升的。以及1毫升的肾上腺素，打在术区，这样对患者的术后有一个术后早期的镇痛作用，患者在术后不会很疼。

在用手术划线划好以后，我们对切口进行切开，划线区域以后，轻微的做几个交叉线，标记手术位置，精确的调整皮肤的切缘，另外用小的扒钩，这样避免填在假体的过程中造成假体的裂开。

这张幻灯片清楚的显示了在手术过程中暴露的胸大肌的外侧缘，我们可以看一下第一张图它是完全的皮肤切口切开，并且进行了潜行的分离，看白色箭头指示的位置，这个白色的位置，而黄色的这条线，最外侧的表面，第二张图，在胸外侧筋膜上在做的切口，然后第三张图可以看下，在胸外肌筋膜上的切口也就是黄色标示的位置，那个红线就是皮肤切口的位置，红线和黄线垂直的区域，可以看到白色围成的三角形区域就是腋脂肪的区域，一定要避免在这个区域做任何的动作。

此外在做胸筋膜切口的时候，应该一定要尽量避免过度的靠近胸大肌的外侧，沿头测进入胸大肌的下层，因为有切断，沿着胸大肌外侧沿向前走行颧弓后动静脉皮脂的风险。

从这张图可以看到，我们从腋下入路的时候，回忆别剥离不同的层次，乳腺后间隙剥离和筋膜下剥离相对遇到的情况是一样的，上面的部分比较疏松，下面的组织连接较为紧密，而且胸大肌后肌间剥离就相对的更加轻松和容易一些。

我们从切口位置进入到胸大肌这一层的理想方向是在切口下方朝着乳头跟锁骨连线中点的这个位置，关键是一定要避免直接的剥离切口内侧，因为这个地方胸小肌的表面有很多血管，如果朝前方走，就会碰到向前走行的旋宫后动静脉的分支，往上的话就会有朝向上走行的这个胸大肌的表面的胸间动脉的分支。

我们可以看一下特贝茨总结在剥离的时候，腋下入路的顺序一定要先剥离出血较少的血管区，然后在内镜的监视下剥离血管较多的区。

在钝性剥离开了胸外侧筋膜以后，示意图2和3清晰地显示了我们筋膜胸大肌下的间隙。再用钝性的剥离子在胸大肌后进行剥离，前面的腔穴方面内窥镜的进入。

这是一个内窥镜特制的拉钩夹壳套，这样就可以在一个人的时候在提拉腔隙形成的时候进行操作。

这张图可以看一下，这个在我们钝性剥离腔隙内窥镜放进去以后拉钩的位置，做内窥镜辅助腔穴剥离的时候，拉钩的位置是非常关键的，这五个位置清晰的显示了剥离腔穴的时候理想的拉钩位置，可以减少拉钩的移动的同时也可以减少组织的创伤。

在钝性剥离以后，刚把内窥镜放进去的时候就可以清晰的看到胸大肌，肋骨及肋间肌。那么下面我们分别讲解下这几个位置的剥离。

先看下1区的剥离，1区是上中部这个腔隙的剥离，拉钩的位置就位于大箭头1的位置，这个黑色箭头指示的是胸大肌箭型的或者雨状的起点，常常是在胸大肌起带你的内侧或者外侧，内侧就是白色箭头指示的位置。

在内侧的离断过程中可以安全的离断胸大肌肌腹外侧的雨状起点，但是禁止切断任何沿着胸骨走形的胸大肌的肌腹。

我们看见这个底下的示意图，用红色点标记的就是个个雨状胸大肌起点相同的位置，这个位置是可以安全进行切断这些肌肉起点的位置，但是绝对不可以切断任何来自其他胸骨部位的胸大肌肌腹........

看一下这个是从第一个点到第二个点，在准备离断这个乳房下周胸大肌的起点之前，应该用剥离器的头辨认一下乳房下皱襞与胸骨连接的起点，示意图上蓝色标记的点就是乳房下皱襞与胸骨连接的起点，一定要在这个点的外侧沿着乳房下皱襞进行离断胸大肌的起点，不要离断这个点内上方的任何胸大肌的起点。

我们再看一下这个图显示的就是在乳房的下级的这个位置，在理想的乳房下皱襞上的上方一公分，一两公分的位置切断胸大肌的起点，在长白色的箭头指示位置，那么继续剥离胸肌筋膜，就是黑短箭头指示的位置，从而暴露皮下脂肪，可以看到长黑的箭头指示的就是皮下脂肪，而肌肉的断端，而肌肉的断端，也就是白色的小箭头指示的位置。

这张图显示的就是拉钩处于3的位置，对于胸大肌下端的剥离，显露出的皮下脂肪。

其次在拉勾4的位置我们可以看到，在切断的拉勾的右侧，也就是外侧胸大肌的起点，能看到期望的、预期的乳房下皱襞的水平暴露了的皮下脂肪，就是黑色尖头指示的位置，用剥离器向内，朝着外侧标识点进行挤压确认一下位置。这张图中白色箭头指示的位置就是离断肌肉时断端出血的位置。

最后就是腔穴的外侧的剥离，拉钩一定要向外侧进行旋转，然后让拉钩起上提或者是旋转的力量，显露胸小肌可以看到白色的短箭头所指示的，她显露胸小肌的外侧边界，并且包含外侧肋间神经，黑色的箭头所指示的就是外侧肋间神经的分支，拉钩一定要向外侧上提和旋转，并且这样可以使外侧组织产生一定的的张力，剥离器平行于这个胸小肌的外侧边界进行剥离，这样就可以明显的扩大了外侧腔隙，我们可以看到白色箭头指示就是胸小肌的外侧边界。

其次在腔隙剥离好以后，我们术中会有一个术中扩张器及时扩张，这个扩张可以对皮肤和组织有一个扩张的作用，另外一个呢我们打进去相应体积的水，看一下，预估一下这个乳房的大小，基本的形态，尤其是对双侧乳腺不对称的这种患者，可以初期的预估一下他的双侧假体的填充量。在假体的及时扩张以后，我们将假体的植入。

早期是用碘伏浸泡，但是我们现在用的是抗生素，并且在术前的时候我们也会注射一定剂量的抗生素进行清洗。

腋下入路放置假体的这个过程，很多人会认为这个切口的大小，越大越好，越大我越容易放进去这个假体，但实际上切口的长度没有里面通道大小重要，如果里面的通道是相对分离的通道教宽，那么你的切口相对较小这个假体也容易放进去，但是你要切口如果大过里面的通道过大，假体同样的不容易放进去。植入假体以后我们会对假体进行调整，并且将手术台进行抬高，抬成坐立位，接近直立或者是座位直视的位置，对这个乳房的形态进行调整。

....满意以后，我会进行胸腔的冲洗，防止引流缝合已经包扎，我们的包扎在手术的过程中止血都相对彻底，所以我们包扎相对简单，在乳房上级和下级用3M的这种原理弹力绷带进行黏贴。

那么下面我介绍一下乳晕切口的双平面的操作

这个乳晕的切口我们采用的是的W切口。这个切口的弧度是绕乳头的内侧。

切开皮肤以后放射状斜型进入乳腺，到新的乳房下皱襞水平上1~2cm，在此处切断胸大肌的起点，这样可以保持胸大肌上段和前方的乳腺相连不分离，形成1型双平面，然后根据乳房松弛情况，向上剥离胸大肌断端，再形成2型或3型双平面。

那么同样和腋窝入路的双平面的剥离一样，也有一个相对的顺序，双平面腔隙剥离的顺序是先下级，内下，外下，然后是外上、最后是内上。同样也在注意：胸大肌断端内侧不超过胸骨缘，外侧腔隙在胸小肌和前距肌千层，注意保护外侧的第四肋间神经穿支。最后在内上侧注意防止损伤肋间穿支血管。

我可以清晰的看下这个手术图，在术中拍摄的切口形成这个双平面的过程，图三就清晰的显示了胸大肌的断端，可以看到部分假体，就是说下面的显露的假体会被乳房的下极这个腺体组织覆盖，但是假体的下端是在这个肌肉断端的里面。

我们来看一下这个XXX切口的这个术后恢复情况，这个相对来说我们认为是经过临床观察相对是很不明显的，这个在后期的形成过程中。

“动感隆胸”案例分享

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