乳房整形美容进展

2018-5-13 来源：不详浏览次数：次

亓发芝

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　　近年来，乳房整形美容手术取得了显著进展。提出了完美乳房的概念与准确测量的方法。在隆乳方面，对假体的安全性，特别是对间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）的　　乳房是女性的第二性征之一。古原始时期，乳房的意义主要在于分泌乳汁、繁育后代，与生命的孕育和诞生联系在一起。现代人类对女性乳房的认识，不仅限于其生理价值，也是人体美的重要体现。在当今过于强调乳房美学与象征意义且充满竞争的现代社会，对女性乳房的大小、形态等过分赞誉，演绎了诸多的幸与不幸，造成了人类的悲喜剧。为了追求隆起丰满的乳房，成为“美丽”的女性，历史上人们曾经历过在乳房内注射液体石蜡、蓖麻油，以及近代的人工海绵、液体硅凝胶和自体脂肪颗粒注射等方法，但引起了诸多的并发症，个别女性付出了沉重的代价。乳房整形美容是整形外科最常见的美容手术之一，近年来随着科学的发展，乳房整形美容手术取得了显著的进展。

　　1　乳房美学——完美乳房

　　人类关于女性乳房美的标准在不断地变化，并随着种族间的体质、传统文化和膳食习惯等的不同而有所差异。美的标准有主观和客观之分，前者把美的本质归结为主观意识和审美感受，后者认为美是事物的某种属性或性质间的某种关系，存在于自然物质形式之中。事实上，美的本质和存在是客观的，而对美的认识和感受则受到主观因素的影响，二者是相辅相承的关系。人类对女性乳房的意识尽管受到种族、地域、文化传统和价值观的影响，但作为美的体现和美的象征，总是以丰满、匀称的乳房为美。尽管对乳房的审美在不同种族和文化背景下有一定差异，然而对称、挺拔、比例恰当的乳房无论在何种文化背景下，都被普遍认为是年轻、富有女性魅力的表现。

　　标准胸围：完美乳房的胸围在身高的0.55倍左右，与腰围、臀围的比例约为1.00∶0.72∶1.10。

　　正面观标准：完美乳房的乳头平面通过肱骨中点附近，胸乳距和乳头间距构成边长为16.0～21.0cm略扁的等边三角形，下皱襞呈半圆形。乳晕直径参考值在各人种间有一定差异，欧美人一般认为3.0～4.0cm的乳晕直径为美，大于5.0cm则为过大；国内女性的标准值较国外小为0.5cm。乳头直径应为乳晕的1/3，乳头高度在1.0cm左右。

　　侧面观标准：完美乳房的上极坡度为直线或略凸出，下极为近似1/4半圆的凸面。乳头位于乳房的最突出平面，以乳头平面为界的乳房上、下极的高度比例为45∶55，乳头微微上翘20°（图1）。

图1　侧面观完美乳房形态标准

　　除了乳房轮廓和位置美之外，其皮肤色泽及质地也是重要的美学因素。细腻、有光泽、有弹性的皮肤和色泽较浅而红润的乳晕作为未生育的特征，被认为是美的表现。

　　2　隆乳成形术

　　2.1　假体的安全性与间变性大细胞淋巴瘤

　　隆乳成形术是最常见的美容手术之一。主要方法有假体隆乳和自体脂肪注射隆乳，而假体隆乳仍是目前的主流方法。假体的安全性一直是社会　　BIA-ALCL发生率较低，初步估计约为假体隆乳患者的1/30万。多数病例发生在假体置入后3～14年（中位8年，范围：1～37年），均为毛面乳房假体，包括毛面硅凝胶假体和毛面盐水假体。其临床表现为：①隆乳1年后，迟发性血清肿；②隆乳1年后，迟发生于假体周围包膜的肿块；③伴有皮疹、包膜挛缩以及淋巴结肿大；④有发热、盗汗等全身症状。因此，对于隆乳后持续3个月以上的顽固性血清肿以及乳房扪及肿块的患者，应提高警惕，需进行引流液的细胞学和病理学CD30、AKL的检查。目前，推荐的治疗方法为完整去除假体以及周围的包膜，一般认为不需要化疗。

　　值得注意的是，ALCL并不仅仅发生于硅胶囊乳房假体，同样发生在其他种植体周围，目前报道的有种植牙ALCL、胸口硅胶置入ALCL以及全髋关节置换术后ALCL等。

　　2.2　中国特色的隆乳术

　　假体隆乳的本质是给假体提供良好的组织覆盖。在乳腺后间隙置入假体隆乳时，其组织覆盖量最少，但其位置更符合人的生理状态，对乳腺的隆凸作用最强。在胸大肌后间隙置入假体隆乳时，其组织覆盖量最厚，但其对乳腺的隆凸作用因受到肌肉的压迫而受到限制。结合上述2种术式的优点，由此出现了双平面隆乳术，并已被医患双方广泛接受，成为假体隆乳术的最佳方法。由于高加索人种具有手术后瘢痕不明显的特点，欧美国家多采用乳房下皱襞切口。国内由于对瘢痕的顾虑，多数医师选用腋窝下切口，随着内窥镜手术的出现，腋窝下切口内窥镜双平面假体隆乳术已经成为中国特色，并区别于欧美国家。

　　2.3　脂肪注射隆乳的观点

　　应用自体脂肪大容量注射隆乳，近年来受到广泛的追捧，并对提高脂肪移植的成活率方面进行了很多有益的探讨，对手术适应证、脂肪的处理，以及对少量、多点、多平面、多隧道的注射技术已经形成共识。但脂肪移植后不可避免地会形成硬结和钙化，因此再次成为人们　　2.4　自体脂肪联合假体隆乳术（复合隆乳术）

　　在假体隆乳时，如果覆盖的组织量较薄，假体的边缘将不能做到自然过渡，这时可局部注射自体脂肪来修饰组织凹陷畸形。自体脂肪与假体联合隆乳可以避免二者的缺点，一方面假体提供了隆乳需要的体积，避免了应用大剂量脂肪注射引起的脂肪硬结、钙化、坏死等并发症；另一方面弥补了因置入假体所致的边缘凸显、形态不自然的缺陷。根据脂肪注射的部位可分为以下4种情况：①脂肪注射于胸骨旁、假体的内侧，可弥补因胸骨过宽和乳房分离过度而致的畸形，起到加深乳沟的作用；②脂肪注射于乳房上极和假体的上方可使假体边缘过渡自然，避免平地突兀的畸形；③脂肪注射于整个乳房，可选择使用小一型号的假体；④脂肪移植用于对乳房纤维包膜挛缩的纠正，可将假体取出后用脂肪移植填充（不用假体），或将脂肪注射于整个乳房，应选择小一型号的假体。

　　3　乳房缩小成形术

　　乳房缩小成形术的方法有很多报道，但对于手术方式的合理选择仍有争议。常用的手术方法包括以下几种：①抽吸法乳房缩小术：适用于轻、中度乳腺增生及乳房形态良好、下垂不明显的患者；②乳晕双环形切口缩小术：适用于伴有下垂的轻、重度乳腺增生或单纯行乳房悬吊术的患者；③垂直切口乳房缩小术：适用于中、重度巨乳患者；④倒“T”形切口乳房缩小术：适用于巨大乳房患者。目前，倒“T”形切口手术已被垂直切口缩小术所取代。

　　特别对于年轻未婚的女性，乳房缩小手术应慎重进行。由于该类患者对手术后出现的瘢痕反应非常敏感，因此，术前应向患者明确交代术后可能会出现瘢痕，并尽量选用切口较隐蔽、瘢痕较小的手术方式。对于可做可不做者，应推迟到结婚且哺乳后进行。

　　在垂直切口巨乳缩小成形术方法中，保留乳房横膈的内上蒂方法，可以保留乳房浅表和横膈的二套血液供应，进一步提高手术的安全性。另外，对患有增生性、巨大乳房的患者，术前需检测每个乳房的主要供血血管，个性化选择乳头乳晕的血管蒂，以保证手术的效果。

　　4　乳房再造（重建）术

　　4.1　新皮瓣的开发应用

　　随着人们观念的不断改变，乳房再造术逐渐得以广泛应用。乳房再造分为即时再造和后期再造；其再造的方法分为自体组织移植和置入假体的方法。自体组织乳房再造的经典方法包括：应用背部组织的背阅肌肌皮瓣或不用假体的扩大背阔肌肌皮瓣、应用腹部组织的带蒂横行腹直肌皮瓣（TRAM）和腹壁下动脉穿支（DIEP）皮瓣。近年来，许多新皮瓣得以开发和应用，如臀大肌肌皮瓣、纵行股薄肌肌皮瓣、横行股薄肌肌皮瓣、对侧乳房瓣等㈣，开拓了思路，打开了人们的视野。

　　4.2　脱细胞真皮的应用

　　假体乳房再造的方法操作简便，创伤较小，是乳房再造的最主要方法，约占乳房再造的80%。随着对乳腺癌生物学的认识，保留皮肤和乳头的改良根治术及保乳手术得以推广应用。由于保留了乳房的大部分皮肤，因而采用脱细胞真皮联合假体隆乳使一期乳房再造成为可能，这是近年来乳房再造方法的重要进展㈣。若出现不能一期放置假体的情况，可应用脱细胞真皮联合扩张器的方法，将扩张器放置于胸大肌下，离断胸大肌的部分起点，对缺损部分用脱细胞真皮覆盖，后期需行假体置换。目前应用的生物补片有脱细胞异体真皮、脱细胞猪皮、脱细胞牛心包，以及自体真皮、钛涂层聚乙烯补片等。

　　4.3　自体脂肪在乳房再造术中的应用

　　主要体现在乳房再造术后对局部出现畸形的纠正，可以弥补因乳房再造术后所致的组织菲薄、局部凹陷以及瘢痕挛缩等不良形态。自体脂肪组织在实验室内对乳腺癌肿瘤细胞有促进作用，但在人体内大样本的资料研究中，尚未发现可以减低患者生存率和诱发肿瘤复发的证据。

　　总之，乳房整形美容手术虽然取得了一些重要进展，但整形外科医师需要与时俱进，不断学习，以便更好地为广大患者服务。